班级

姓名

性别

民族

出生年月

该同学基本情况主要优点：

（包括受过何种奖励）

存在缺点：

（包括受过何种惩处）

团支部意见：

班主任意见：

                                                  签字：

任课老师意见：（团委汇总填写）

学校团委意见：